= Szkolenie Formularz

Pulp Fiction - Formularz

Wypełnij poniższy formularz, aby dokonać zgłoszenia na kongres Pulp Fiction.

Aby zgłosić swój udział w spotkaniu, proszę wypełnić i wysłać poniższy formularz zgłoszeniowy. Ceny w nawiasach wg obowiązującego cennika (ceny w kolorze zielonym uwzględniają zniżkę dla Członków PTE/PSI zarejestrowanych przed 1 października 2019 roku bądź opłacających pełną roczną składkę członkowską). Uprzejmie informujemy, że o uczestnictwie decydować będzie kolejność wpłat. Dlatego prosimy wszystkich Zainteresowanych o jak najszybsze uregulowanie należności.

Dane lekarza
Tytuł:
Imię:*
Nazwisko:*
Miejscowość:*
Telefon:*
Telefon komórkowy:*
E-mail:*
Jestem członkiem PTE/PSI
Osoba towarzysząca
Osoba towarzysząca - nie lekarz stomatolog
Imię:
Nazwisko:
Miejscowość:
Faktura Vat
Wystawić FV
Nazwa firmy:
Ulica:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
NIP:
Wariant uczestnictwa
Wariant 1
Opłata za miejsce w pokoju, udział w wykładach i imprezach, pełne wyżywienie






Wariant 2
Opłata za udział w wykładach, obiady w cenie, bez noclegów, śniadań i udziału w imprezach
Wariant 3
Opłata za poszczególne dni wykładów






Warsztaty praktyczne dla uczestników Sympozjum
Warsztaty praktyczne w Czwartek, 28 XI







Nocleg dodatkowy - lekarz
Nocleg 27 XI/ 28 XI (środa/czwartek):
Nocleg dodatkowy - osoba towarzysząca
Nocleg dla os. towarzyszącej w dniu 27 XI/ 28 XI (środa/czwartek)
Opcje dodatkowe - tylko dla wariantu 2 i 3
Nocleg 28 XI / 29 XI (czwartek/piątek):
Nocleg 29 XI / 30 XI (piątek/sobota):
Nocleg 30 XI / 1 XII (sobota/niedziela):
Przepisz tekst z obrazka (materiał do wypełniania kanałów)

Wieczór towarzyski: 28 listopada (czwartek):
Wieczór towarzyski: 29 listopada (piątek):
Wieczór towarzyski: 30 listopada (sobota):
Łączna kwota do zapłaty: PLN

* Dane niezbędne do realizacji zgłoszenia
Po otrzymaniu poprawnie wypełnionego formularza i zweryfikowaniu dostępności wolnych miejsc skontaktujemy się z Państwem w celu potwierdzenia rejestracji.
Organizator zbiera i przetwarza jedynie te dane osobowe, które są niezbędne do prawidłowego realizowania świadczonych usług, dane są przetwarzane wyłącznie przez Administratora oraz podmiot zapewniający hosting strony www.profident.pl. Przesłanie formularza oznacza wyrażenie zgody na przetwarzanie danych. Administratorem danych osobowych jest Profident, ul. Legnicka, 25-314 Kielce. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych z formularza prosimy o kontakt email pod adresem renata@profident.pl

Powrót